(форма)
Таможенный союз
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТМЕНЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО СООТВЕТСТВИЕ
ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГЛАМЕНТУ ТАМОЖЕННОГО СОЮЗА
"О БЕЗОПАСНОСТИ КОЛЕСНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ"
________________________
(учетный номер бланка)
___________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего соответствие)
N __________
Срок действия с _________ по __________
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ: (полное и сокращенное наименование, адрес, номер
окончание срока действия аттестата аккредитации)
В связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание причин отмены документа)
___________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего соответствие)
НА ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА (ШАССИ)
|
МАРКА |
|
|
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ |
|
|
ТИП |
|
|
ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя) |
|
|
МОДИФИКАЦИИ |
|
|
КАТЕГОРИЯ |
|
|
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС |
|
|
ЗАЯВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС |
|
|
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС |
|
|
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЗГОТОВИТЕЛЯ И ЕГО АДРЕС |
|
|
СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС |
|
|
ПОСТАВЩИК СБОРОЧНЫХ КОМПЛЕКТОВ И ЕГО АДРЕС (только при применении процедуры, предусмотренной пунктом 36 технического регламента) |
|
с "__" ____________ г. ОТМЕНЕНО.
Руководитель органа по сертификации ___________ ___________________________
подпись инициалы, фамилия
Дата оформления "__" _______________
Внесена запись в реестр за N ______ от __________________
(заместитель Руководителя)
Руководитель ------------------------------ ___________ ___________________
наименование уполномоченного подпись инициалы, фамилия
органа государственного
управления
Примечание:
Типографская форма бланка документа утверждается решением Комиссии Таможенного союза.